學校是人群密集的場所，容易發生結核病聚集性疫情甚至結核病突發公共衛生事件。為進一步規范和指導學校結核病疫情處置工作，提高學校結核病防控水平和應對能力，及時有效地控制和消除學校結核病疫情及其危害，保障學生和教職員工的身體健康和生命安全，維護正常的教學秩序和生活秩序，經過廣泛征求國內結核病流行病學、臨床和防控專家與學者的意見并反復討論，在《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《結核病防治管理辦法》和《學校結核病防控工作規范（2017版）》等法律法規和規范性文件的基礎上，參考國內外學校結核病防控和研究經驗，結合我國實際情況，形成本專家共識。

流行病學調查

 一、指示病例（index case）調查

 1.定義：肺結核指示病例是指在某一相對密閉、可能造成結核分枝桿菌（MTB）傳播的場所中（如家庭、教室、宿舍等），最早被發現和報告的肺結核患者。指示病例不一定是傳染源，但對于密切接觸者調查具有關鍵作用。

 2.調查目的及內容：調查患者尤其是傳染性肺結核患者出現癥狀后的學習和生活經歷，排查并確定與其發生密切接觸的人員范圍及人員名單；結合流行病學個案調查和密切接觸者調查結果，必要時可綜合最近一次師生體檢結果詳細分析指示病例及相關病例在時間、空間分布上的流行病學關聯，查找引起本次疫情的傳染源并明確傳播鏈。

 對指示病例要開展詳細的個案流行病學調查。調查內容包括：患者的基本情況，發病、就診和診療經過，發病后的主要活動及場所，目前的健康狀況，結核病接觸史等。

 二、肺結核患者密切接觸者調查

 1.定義：肺結核患者密切接觸者（以下簡稱“密切接觸者”）是指與肺結核患者直接接觸的人員。

 2.調查范圍：肺結核潛伏期長，發病機制復雜，加上學生和教職員工所接觸人員的范圍廣、場所多，往往對密切接觸者范圍的界定帶來一定困難。國內外對密切接觸者調查范圍的界定不盡相同。密切接觸者的判定需綜合考慮肺結核患者的病情及傳染性、密切接觸者的身份、接觸的強度與頻率等因素。為便于操作，建議按以下原則確定學校密切接觸者范圍。

（1）病原學陽性或肺部有空洞或有肺結核癥狀的肺結核患者：在其診斷前3個月至開始治療后14 d 內，與其同班級、同宿舍的同學或教職員工，或在其他密閉空間與其直接接觸連續8 h及以上，或與其接觸時間累計達到或超過40 h的人員。

（2）病原學陰性無空洞無癥狀的肺結核患者：在其診斷前1個月至開始治療后14 d內，與其同班級、同宿舍的同學或教職員工（表1）。

 如果在學校密切接觸者中發現新的結核病患者，應根據暴露情況，擴大密切接觸者篩查范圍，如同一教學樓和（或）同一宿舍樓層學生和教職員工。

 三、篩查方法

 對學校密切接觸者進行篩查，旨在早期發現結核分枝桿菌潛伏感染（LTBI）者和活動性結核病患者，并盡早給予治療并加強管理，以減少新患者的產生和由此而引起的進一步傳播。

 1.LTBI篩查：目前，常用于LTBI檢測的結核菌素皮膚試驗（TST）和γ干擾素釋放試驗（IGRA）檢測的敏感度、特異度及其具體實施均會受多種因素影響，因此目前診斷LTBI尚缺乏“金標準”。TST是在全球普遍使用的傳統方法，所需費用較低、操作簡單易行，也是目前我國學校密切接觸者LTBI篩查的首選方法。IGRA是一種已在發達國家廣泛使用的LTBI檢測方法，特異度高但價格昂貴。

 結合我國目前實際，現階段學校結核病疫情處置中對于LTBI篩查的建議如下：（1）TST和IGRA均可用于LTBI的篩查，以TST為首選檢測方法。（2）對以下不能進行TST檢測的密切接觸者，應采用IGRA進行檢測：有TST禁忌證者；48～96 h無法查驗TST結果者；其他原因不適宜進行TST者。（3）考慮到TST結果可能受卡介苗（BCG）接種影響，對TST試驗陽性者可進一步采用IGRA幫助確認。

 2.活動性肺結核篩查：癥狀篩查是在密切接觸者中發現活動性肺結核患者的重要手段。但是由于癥狀篩查易受患者對疾病的認識和詢問者的詢問方式、技巧等因素影響，因此胸部影像學檢查是診斷活動性肺結核必不可少的方法。胸部影像學常用檢查技術包括胸部X線攝影（簡稱“胸片”）和胸部CT掃描。胸片是密切接觸者篩查的常用手段，但是由于胸片對微小病灶及隱蔽部位病變檢出存在一定難度，胸部CT掃描就成為了胸片的重要補充檢查手段。胸部CT掃描對肺結核病變的內部結構、隱蔽部位、微小病變、淋巴結病變的檢出明顯優于胸片，可以有效避免漏診和誤診。

 結合我國實際情況，對現階段學校結核病疫情處置中活動性肺結核的篩查流程和手段建議如下：（1）對15歲以下的密切接觸者，應先進行癥狀篩查和LTBI檢測。對篩查發現的肺結核可疑癥狀者或TST強陽性者或IGRA陽性者再進行胸片檢查。（2）對15歲及以上的密切接觸者應同時進行癥狀篩查、LTBI檢測和胸片檢查。（3）應首選胸片進行篩查，當胸片無法確診時，可考慮使用胸部CT掃描進行鑒別診斷。不建議首選胸部CT掃描對密切接觸者進行篩查。（4）對胸片異常或肺結核可疑癥狀者，以及胸片未見異常但TST強陽性或IGRA陽性者，應進行病原學檢查；對于病原學陰性者可考慮進行胸部CT掃描，以及時發現病變較輕的活動性肺結核患者。

 3.流行病學關聯的判定：在傳統流行病學調查的基礎上，還應對培養獲得的MTB分離株進行菌種鑒定和基因型分型，以判斷導致患者發病菌株之間的同源性，為明確流行病學關聯及傳播鏈提供分子水平的證據。散在分布重復單位及可變數目串聯重復序列（MIRU-VNTR）是目前最常用的MTB基因型分型方法，全基因組測序（whole genome sequencing，WGS）技術在結核病聚集性疫情調查中的應用也越來越受到重視。

現 場 處 置

 學校肺結核疫情的現場處置應按照《學校結核病防控工作規范（2017版）》的要求，做好患者治療管理、登記報告、健康教育、通風消毒和輿情監測等各項防控措施。另外，在此補充如下意見和建議。

 一、分級處置

 同一學校（校區）同一學期內發現1例活動性肺結核患者，縣（區）級疾病預防控制機構應當及時向患者所在學校反饋，并做好患者登記、追蹤和明確診斷等工作。發現2例或在新生入學體檢中發現5例活動性肺結核患者，由學校所屬教育行政部門和縣（區）級衛生健康行政部門組織開展疫情處置。發現5例以上有流行病學關聯的活動性肺結核患者，地市級疾病預防控制機構應參與并指導疫情處置，并將處置情況及時報送地市級衛生健康行政部門。發現10例確診并有流行病學關聯患者或1例死亡患者，省級疾病預防控制機構應參與并指導疫情處置，并將處置情況報送省級衛生健康行政部門。

 二、患者診斷

 病原學依據是確診活動性肺結核的“金標準”。學生肺結核患者的診斷尤其需要重視病原學檢查。除了傳統痰涂片和痰培養檢查外，還應積極使用分子生物學技術，以縮短診斷時間，提高病原學陽性率。對于無痰患者，一方面要使用超聲霧化吸入等輔助手段誘導排痰；另一方面應綜合考慮病情需要，合理使用支氣管肺泡灌洗術（BAL）采集灌洗液檢測MTB，盡可能地獲得病原學依據診斷肺結核。

 對于無病原學陽性結果的疑似肺結核患者，在確診為活動性肺結核前應先給予抗感染治療，根據治療療效和相關檢查結果進行綜合判斷，以明確肺結核診斷。

 三、患者報告

 各級各類醫療機構對于發現的疑似和活動性肺結核患者均應在24 h內進行傳染病報告，對于疑似和活動性肺結核患者的師生應詳細詢問其所在學校和班級，以便盡早開展流行病學調查和現場處置。對于接受診斷性抗結核藥物治療的患者，定點醫療機構應按活動性肺結核進行傳染病報告和結核病登記。此外，體檢機構要及時將結核病相關檢查結果異常的師生信息反饋學校。     

 四、密切接觸者篩查后的處置

（一）抗結核藥物預防性治療

 1.治療對象：綜合世界衛生組織、我國和歐美國家有關指南，建議在排除活動性結核病患者且無服藥禁忌證的前提下，學校LTBI抗結核藥物預防性治療（簡稱“預防性治療”）的對象為：（1）進行了TST檢測者：硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎等強陽性者；（2）進行了IGRA檢測者：結果為陽性者。

 需要指出的是，由于預防性治療是在知情、自愿的基礎上實施，許多學生及其家長拒絕接受預防性治療，從而導致續發患者不斷產生。因此，無論是臨床醫師還是公衛醫師都應充分認識到預防性治療的重要性，積極動員學生及其家長接受預防性治療，提高預防性治療的覆蓋率，以減少LTBI發展為活動性結核病。尤其需要注意的是，當學生密切接觸者中LTBI檢出率明顯高于當地同年齡人群平均水平時，說明該起疫情中很有可能已經發生MTB的傳播擴散，更應積極動員符合條件的對象進行預防性治療。所以建議，當學生密切接觸者中TST強陽性率或IGRA陽性率是當地同年齡組人群的2倍及以上時，要保證密切接觸者中LTBI預防性治療覆蓋率和全療程規則服藥率，尤其是與結核病患者居住在同一（或相鄰）宿舍、經常在同一教室上課的密切接觸者。

 2.治療方案：目前，世界衛生組織推薦并使用的預防性治療方案主要有異煙肼單用6或9個月（6 INH 或9 INH）、利福平單用3～4個月（3～4 RFP）、異煙肼和利福平聯合使用3～4個月（3～4 INH-RFP）、異煙肼和利福噴丁聯合間歇使用3個月（3 INH-Rft）（表2），但這些治療方案鮮有國內應用的報道。我國部分地區和學校有報道采用異煙肼和利福噴丁每周2次，共3個月25劑（次）的方案（體質量50 kg以上者每次服用利福噴丁600 mg，異煙肼600 mg；體質量50 kg以下者每次服用利福噴丁450 mg，異煙肼500 mg），也能取得較好的保護效果（表3）。

 3.預防性治療期間的管理：為保證預防性治療對象能夠按療程規律服藥，及時發現抗結核藥物不良反應，應該對學校接受預防性治療的LTBI者采取以下管理措施。（1）要采取服藥監管措施：學校要在疾病預防控制機構指導下，指定專人（校醫、輔導員或班主任）督促服藥對象按時服藥，并定期接受隨訪復查，作好記錄；定點醫療機構在服藥對象每次配藥及隨訪復查時，應對其進行結核病防治健康知識宣傳教育；對于不規律服藥或未完成全療程服藥的對象，應在首次篩查后的3個月末、6個月末和12個月末進行胸片復查。完成全療程治療的服藥對象，在療程結束時進行胸片復查。（2）要進行藥物不良反應的監測和處理：預防性治療前，需排除預防性治療對象對治療藥物存在禁忌證，檢查肝腎功能、乙型肝炎“二對半”和血常規，如果發現異常，需綜合評估后方可進行預防性治療。治療1個月以內，每2周進行1次肝功能復查，以后每個月進行1次肝功能復查，直至療程結束。服藥對象在服藥過程中出現惡心、乏力和皮疹等不適癥狀，應告知其立即至定點醫院就診，根據臨床建議隨時復查。

4.停藥指征：符合以下任一情況者，應停止預防性治療。（1）完成規定療程。（2）發生抗結核藥物毒性反應或變態反應導致不能繼續服藥。（3）出現活動性結核病灶。（4）因其他各種原因不能繼續完成療程。

（二）拒絕接受預防性治療者的醫學觀察

需接受預防性治療的密切接觸者，若拒絕接受治療，應在首次密切接觸者篩查后3個月末、6個月末和12個月末各進行1次癥狀篩查和胸片檢查。如發現有肺結核可疑癥狀者或胸片檢查發現異常者，應告知其立即至定點醫療機構就診。

（三）不符合預防性治療者的醫學觀察

 對不符合預防性治療指征的密切接觸者應開展醫學觀察，要特別關注其1年內肺結核可疑癥狀的出現情況，并在首次密切接觸者篩查后3個月末、6個月末和12個月末各進行1次癥狀篩查，如發現有肺結核可疑癥狀者，應告知其立即至定點醫療機構就診。

現場處置效果評估

衛生健康和教育行政部門應當及時了解醫療衛生機構和學校各項應急響應措施的落實情況，對疫情處置情況開展綜合評估；包括事件的危害程度、發展趨勢、所采取的措施及效果等，并對后續疫情風險開展研究和判斷。疾病預防控制機構、定點醫療機構和學校應共同對疫情的嚴重性和可控性、處置措施有效性和安全性、工作制度的建立和完善等開展評估，找出短板并不斷完善。