艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiency^syrndrome，AIDS)，其病原體為人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency’virus，HIV)，亦稱艾滋病病毒。目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙型肝炎學(xué)組牽頭，于2005年制訂了我國“艾滋病診療指南”第一版，2011年和2015年分別進(jìn)行了更新|1]。木版艾滋病診療指南是在2015年第三版的基礎(chǔ)上參照國內(nèi)外最新研究成果和國內(nèi)臨床實踐修訂而成“艾滋病診療指南”將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行定期的修改和更新。

流行病學(xué)

流行現(xiàn)況：聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)佔計，截至2017年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3690萬例，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者180萬例，有2170萬例正在接受高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（hightyactiveantiretroviraltherapy’，HAART，俗稱“雞尾酒療法”））。在繼續(xù)推行綜合、強(qiáng)化的十預(yù)措施基礎(chǔ)上，提出“90-90-90策略”即存活的HIV/AIDS患者90%被檢測出，診斷的HIV/AIDS患者90%接受規(guī)范的HAART，治療的HIV/AIDS者90%達(dá)到病毒被抑制，并規(guī)劃到2020年，將年新發(fā)感染人數(shù)控制在50萬以下|31。截至2017年底，我國報告的現(xiàn)存活HIV/AIDS患者758610例，當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS者134512例（其中95%以上均是通過性途徑感染），當(dāng)年報告死亡30718例。

傳染源：是被HIV感染的人，包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。

感染和傳播途徑：經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸）經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介人性醫(yī)療操作、文身等）經(jīng)母嬰傳播(包括宮內(nèi)感染、分娩時和哺乳傳播)。

高風(fēng)險人群：主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染(STI)和結(jié)核病群體。

疫情報告：推行艾滋病自愿咨詢和檢測，對發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國傳染病防治法》及時向所在地疾病預(yù)防控制中心報告疫情，并采取相應(yīng)的措施。

醫(yī)學(xué)管理：遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對HIV/AIDS患者的隨訪，及時給予規(guī)范的綜合治療（包括抗病毒治療和對癥支持治療），提供必要的醫(yī)學(xué)和心理咨詢（包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的健康處方)等全程管理措施。

預(yù)防措施：正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具;推行無償獻(xiàn)血，對獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查;加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染；預(yù)防職業(yè)暴露與感染；控制母嬰傳播；對HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者，以及HIV/AIDS患者所生的子女，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和HIV檢測，為其提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

病原學(xué)特征

HIV屬于病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100~120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成;核心由衣殼蛋白（CA，p24)所組成，衣殼內(nèi)包括兩條完全一樣的病毒單股正鏈RNA、核殼蛋白（NC)和病毒復(fù)制所必需的酶類，含有反轉(zhuǎn)錄酶(RT，51/p66)、整合酶(IN，32)和蛋白酶(PR，p10);HIV最外層為包膜，來源于宿主細(xì)胞膜的膜質(zhì)結(jié)構(gòu)，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41;包膜結(jié)構(gòu)之下的是基質(zhì)蛋白（MA，p17)，形成一個病毒內(nèi)殼。

HIV基因組全長約9.7kb，含有3個結(jié)構(gòu)基因（gag、pol和env)、2個調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)因子）和4個輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白u和vif病毒感染因子）。

HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異;病毒在體內(nèi)高頻率復(fù)制；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的HAART以及患者依從性差是導(dǎo)致耐藥性的重要原因。

我國以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B(歐美已）^(泰國^)、^01、0汨、和〇0個亞型，還有不同流行重組型（CRFs)，目前流行的HIV-1主要亞型是AE重組型和BC重組型。1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)我國有少數(shù)HIV-2型感染者。

HIV需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)人細(xì)胞，包括第一受體(CD4,主要受體）和第二受體(CCR5或CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。值得注意的是，在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進(jìn)程晚期時病毒常利用CXCR4作為輔助受體。

HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過程包括：（1)吸附、膜融合及穿人：HIV-1感染人體后，選擇性地吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)人宿主細(xì)胞；（2)反轉(zhuǎn)錄、人核及整合:胞質(zhì)中病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成互補(bǔ)DNA(cDNA)，在DNA聚合酶作用下病毒雙鏈線性DNA在胞質(zhì)完成合成。進(jìn)人細(xì)胞核內(nèi)，在整合酶的作用下整合到宿主細(xì)胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA后的病毒DNA即被稱為“前病毒”；⑶轉(zhuǎn)錄及翻譯:前病毒被活化而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時，在細(xì)胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉(zhuǎn)錄形成RNA，一些RNA經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA;另一些RNA經(jīng)拼接而成為病毒mRNA，在細(xì)胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白）和各種非結(jié)構(gòu)蛋白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶類；（4)裝配、成熟及出芽:Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細(xì)胞膜的內(nèi)面進(jìn)行包裝，gp120和gp41轉(zhuǎn)運到細(xì)胞膜的表面，與正在出芽的Gag和MA相結(jié)合，通過芽生從細(xì)胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進(jìn)一步地組合，最后形成具有傳染性的、成熟的病毒顆粒。

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。一般對乙型肝炎病毒(HBV)有效的消毒劑，如碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等，對HIV也都有良好的滅活作用。因此，對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或Y射線不能滅活HIV。HIV對熱很敏感，對低溫耐受性強(qiáng)于高溫。56尤處理30min可使HIV在體外對人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV;100尤處理20min可將HIV完全滅活。

實驗室檢查

HIV/AIDS的實驗室檢測主要包括HIV抗體檢測、HIV核酸定性和定量檢測、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、HIV耐藥檢測等。HIV-1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，HIV核酸檢測(定性和定量)也用于HIV感染診斷;HIV核酸定量(病毒載量）和CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項重要指標(biāo)；HIV耐藥檢測可為HAART方案的選擇和更換提供指導(dǎo)。

HIV-1/2抗體檢測：包括篩查試驗和補(bǔ)充試驗。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗、快速試驗(斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等）、簡單試驗(明膠顆粒凝集試驗)等。補(bǔ)充試驗方法包括抗體確證試驗(免疫印跡法，條帶/線性免疫試驗和快速試驗)和核酸試驗(定性和定量)。

篩查試驗呈陰性反應(yīng)可出具HIV-1/2抗體陰性報告，見于未被HIV感染的個體，但窗口期感染者篩查試驗也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽性反應(yīng)，用原有試劑雙份(快速試驗）雙孔(化學(xué)發(fā)光試驗或ELISA)或兩種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測，如均呈陰性反應(yīng)，則報告為HIV抗體陰性;如一陰一陽或均呈陽性反應(yīng)，需進(jìn)行補(bǔ)充試驗。

補(bǔ)充試驗：抗體確證試驗無HIV特異性條帶產(chǎn)生，報告HIV-1/2抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿足診斷條件的報告不確定，可進(jìn)行核酸試驗或2~4周后隨訪，根據(jù)核酸試驗或隨訪結(jié)果進(jìn)行判斷。補(bǔ)充試驗HIV-1/2抗體陽性者，出具HIV-1/2抗體陽性確證報告。核酸試驗:核酸定性檢測結(jié)果陽性報告HIV-1核酸陽性，結(jié)果陰性報告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測結(jié)果低于檢測線報告低于檢測線;>5000拷貝/ml報告檢測值;檢測線以上但矣5000拷貝/ml建議重新采樣檢測，臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學(xué)史、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)或HIV抗體隨訪檢測結(jié)果等進(jìn)行診斷或排除診斷。

CD#—T淋巴細(xì)胞檢測：CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置，細(xì)胞免疫功能受損。

目前常用的CD#—T淋巴細(xì)胞亞群檢測方法為流式細(xì)胞術(shù)，可以直接獲得CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)絕對值，或通過白細(xì)胞分類計數(shù)后換算為CD4+T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)。

CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)的臨床意義：了解機(jī)體免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發(fā)癥。

CD4+T淋巴細(xì)胞檢測頻率:需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。一般建議:對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>350個/W的（無癥狀)HIV感染者，每6個月應(yīng)檢測1次;對于已接受HAART的患者在治療的第一年內(nèi)每3個月檢測1次，治療1年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每6個月檢測1次。對于HAART后患者體內(nèi)病毒被充分抑制、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)長期處于穩(wěn)定水平的患者，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在300~500個/pl的患者建議每12個月檢測1次;>500個/pl的患者可選擇性進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測。對于發(fā)生病毒學(xué)突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細(xì)胞治療的患者則需再次進(jìn)行定期CD4+T淋巴細(xì)胞檢測。

CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置可在長期HAART后出現(xiàn)不同程度的改善，與患者起始治療的時機(jī)和基礎(chǔ)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)密切相關(guān)，其變化提示患者的治療效果和免疫功能重建狀態(tài)|6]。

HIV核酸檢測：感染HIV以后，病毒在體內(nèi)快速復(fù)制，血漿中可檢測出病毒RNA(病毒載量），一般用血漿中每毫升HIVRNA的拷貝數(shù)或每毫升國際單位(IU/ml)來表示。病毒載量檢測結(jié)果低于檢測下限，表示木次試驗沒有檢測出病毒載量，見于未感染HIV的個體、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒復(fù)制的部分HIV感染者。病毒載量檢測結(jié)果高于檢測下限，表示木次試驗檢測出病毒載量，可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結(jié)果做出判斷。

測定病毒載量的常用方法有逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)、核酸序列依賴性擴(kuò)增(NASBA)技術(shù)和實時熒光定量PCR擴(kuò)增技術(shù)(real-timePCR)。病毒載量測定的臨床意義:預(yù)測疾病進(jìn)程、評佔治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整，也可作為HIV感染診斷的補(bǔ)充試驗，用于急性期/窗口期診斷、晚期患者診斷、HIV感染診斷和小于18個月齡的嬰幼兒HIV感染診斷。

核酸檢測（定性和定量）：屬于HIV檢測中的核酸補(bǔ)充試驗，核酸定性檢測結(jié)果陽性，報告，HIV-1核酸陽性，結(jié)果陰性，報告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測結(jié)果低于檢測線報告低于檢測線；>5000拷貝/ml報告檢測值;檢測線以上但矣5000拷貝/ml建議重新采樣檢測，臨床醫(yī)生可結(jié)合流行病學(xué)史、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)或HIV抗體隨訪檢測結(jié)果等進(jìn)行診斷或排除診斷。

病毒載量檢測頻率:如條件允許，建議未治療的無癥狀HIV感染者每年檢測1次、HAART初始治療或調(diào)整治療方案前、初始治療或調(diào)整治療方案初期每4~8周檢測1次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)失敗。HAART患者病毒載量低于檢測下限后，每3~4個月檢測1次，對于依從性好、病毒持續(xù)抑制達(dá)2~3年以上、臨床和免疫學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每6個月檢測1次，但如出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀或使用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤化療藥物則建議每3個月檢測1次HIV載量。

4.HIV基因型耐藥檢測：HIV耐藥檢測結(jié)果可為艾滋病治療方案的制訂和調(diào)整提供重要參考。

出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時需要密切結(jié)合臨床情況，充分考慮HIV感染者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評判。改變抗病毒治療方案需要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下才能進(jìn)行。HIV耐藥結(jié)果陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者不存在耐藥情況。

耐藥檢測方法包括基因型和表型檢測，目前國內(nèi)外多以基因型檢測為主。

在以下情況進(jìn)行HIV基因型耐藥檢測：HAART后病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時；進(jìn)行HAART前(如條件允許)。對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測在病毒載量>400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進(jìn)行，如已停藥需在停藥4周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測。

發(fā)病機(jī)制

HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生。

HIV進(jìn)人人體后，在24~481到達(dá)局部淋巴結(jié)，5d左右在外周血中可以檢測到病毒成分，繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染，以CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少為特點。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可自行恢復(fù)至正常水平或接近正常水平。由于機(jī)體免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期持續(xù)時間變化較大(數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約8年，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少（多為800個/pl—350個/pl);進(jìn)人有癥狀期后CD4+T淋巴細(xì)胞再次快速地減少，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在350個/pi以下，部分晚期患者甚至降至200個小1以下，并快速減少。HIV感染導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞下降的主要原因包括:（1)病毒引起的CD4+T淋巴細(xì)胞凋亡或細(xì)胞焦亡;（2)病毒復(fù)制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時引起細(xì)胞膜完整性的改變等；（3)病毒復(fù)制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統(tǒng)的殺傷作用；（4)病毒感染導(dǎo)致胸腺組織的萎縮和胸腺細(xì)胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，還包括CD4+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的功能障礙和異常免疫激活。

在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長期緩慢進(jìn)展3種轉(zhuǎn)歸。影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要注意的是，我國男男性行為感染HIV者病情進(jìn)展較快，感染后多數(shù)在4~5年進(jìn)展到艾滋病期。

人體通過固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答對抗HIV的感染。黏膜是HIV侵人機(jī)體的主要門戶，又是HIV增殖的場所，是HIV通過性途徑傳播的重要通道。女性宮頸、陰道和男性包皮上皮組織中有大量的朗格漢斯細(xì)胞，它們表達(dá)HIV識別的細(xì)胞表面受體CD4、CCR5和不同模式識別受體(PRRs)。朗格漢斯細(xì)胞通過模式識別受體捕獲HIV傳遞給T淋巴細(xì)胞，發(fā)揮“特洛伊木馬”的作用。HIV也能通過破損的黏膜組織進(jìn)人人體，隨即局部固有免疫細(xì)胞，如單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞和yST細(xì)胞等進(jìn)行識別、內(nèi)吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，之后2~12周，人體即產(chǎn)生針對HIV蛋白的各種特異性抗體，其中(廣譜）中和抗體和Fcy受體介導(dǎo)的非中和抑制性抗體在控制病毒復(fù)制方面具有重要作用|81。特異性細(xì)胞免疫主要有HIV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)和特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)(CTL)。

絕大多數(shù)患者經(jīng)HAART后，HIV所引起的免疫異常改變能恢復(fù)至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫功能的恢復(fù)。

臨床表現(xiàn)與分期

從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復(fù)雜的過程，在這一過程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。根據(jù)感染后臨床表現(xiàn)及癥狀、體征，HIV感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和艾滋病期；但因為影響HIV感染臨床轉(zhuǎn)歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等，所以在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展、快速進(jìn)展和長期緩慢進(jìn)展3種轉(zhuǎn)歸，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)也不同。

急性期：通常發(fā)生在初次感染HIV后2~4周。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1~3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

此期在血液中可檢出HIVRNA和p24抗原，而HIV抗體則在感染后2周左右出現(xiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)一過性減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值亦可倒置。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝功能異常。快速進(jìn)展者在此期可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及疾病。

無癥狀期：可從急性期進(jìn)人此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)人此期。此期持續(xù)時間一般為6~8年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量和型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)逐漸下降。可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀或體征，但一般不易引起重視。

艾滋病期：為感染HIV后的最終階段。患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)多<200個/pi，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、體征及各種機(jī)會性感染和腫瘤。

HIV感染后相關(guān)癥狀及體征:主要表現(xiàn)為持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外，還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為：（1)除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；（2)淋巴結(jié)直徑;S1cm，無壓痛，無粘連；（3)持續(xù)3個月以上。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、診斷原則

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸人未經(jīng)HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。

成人、青少年及18個月齡以上兒童，符合下列一項者即可診斷：（1)HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補(bǔ)充試驗陽性(抗體補(bǔ)充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/ml);(2)HIV分離試驗陽性。

18個月齡及以下兒童，符合下列一項者即可診斷：（1)為HIV感染母親所生和HIV分離試驗結(jié)果陽性；（2)為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測均為陽性(第二次檢測需在出生4周后進(jìn)行)；（3)有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗結(jié)果陽性或兩次HIV核酸檢測均為陽性。

急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史或急性HIV感染綜合征，HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補(bǔ)充試驗陽性(補(bǔ)充試驗的核酸檢測需兩次HIV核酸檢測陽性結(jié)果)。

無癥狀期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷。對無明確流行病學(xué)史但符合實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)的即可診斷。

艾滋病期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人及15歲（含15歲）以上青少年，HIV感染加下述各項中的仟何一項，即可診為艾滋病或者HIV感染，而CD/T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個小1，也可診斷為艾滋病。

不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38尤以上，>1個月；

腹瀉(大便次數(shù)多于3次/d)，>1個月；

6個月之內(nèi)體重下降10%以上；

反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染；

反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

肺孢子菌肺炎(PCP)；

反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；

活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病；

深部真菌感染；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；

中青年人出現(xiàn)癡呆；

活動性巨細(xì)胞病毒感染；

弓形蟲腦病；

馬爾尼菲籃狀菌病；

反復(fù)發(fā)生的敗血癥；

皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15歲以下兒童，符合下列一項者即可診斷:HIV感染和CD4+T淋巴細(xì)胞百分比<25%(<12月齡)，或<20%(12~36月齡)，或<15%(37~60月齡)，或CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個叫(5~14歲）；HIV感染和伴有至少一種兒童艾滋病指征性疾病。

機(jī)會性感染

一、PCP

診斷：（1)亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、十咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；（2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的十濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例|11](3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變，13%~18%的患者同時合并細(xì)菌或分枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)；（4)血氣分析提示低氧血癥，嚴(yán)重病例動脈血氧分壓(Pa〇2)明顯降低，常在60mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；（5)血乳酸脫氫酶常>5000mg/L;(6)確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

治療：(1)對癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質(zhì)平衡。（2)病原治療：首選復(fù)方磺胺中嗯唑(SMZ-TMP)，輕中度患者口服甲氧芐胺嘧啶(TMP)15~20mg?kg-’-d-1，磺胺甲嗯唑(SMZ)75~100mg-kg-’-d-1，分3~4次用，療程21d，必要時可延長療程。重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。替代治療:克林霉素600~900mg，靜脈滴注，每8小時1次，或450mg口服，每6小時1次;聯(lián)合應(yīng)用伯氨座15~30mg，口服，1次/d，療程21d。氨苯砜100mg，口服，1次/d；聯(lián)合應(yīng)用TMP200~400mg，口服，2~3次/d，療程21d。或噴他脒，3~4mg/kg，1次/d，緩慢靜脈滴注(60min以上)，療程21d。⑶糖皮質(zhì)激素治療：中重度患者(Pa〇2<70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35mmHg)，早期(721內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松40mg口服，2次/d，5d—20mg口服，2次/d，5d—20mg，1次/d，至療程結(jié)束;靜脈用甲潑尼龍劑量為上述潑尼松的75%。（4)輔助通氣：如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，可給予輔助通氣。（5)HAART:盡早進(jìn)行HAART，通常在抗PCP治療的2周內(nèi)進(jìn)行。

3.預(yù)防：（1)預(yù)防指征：CD/T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個小1的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。(2)藥物選擇:首選SMZ-TMP，一級預(yù)防為1片/(1片劑量0.48g)，二級預(yù)防2片/d。若患者對該藥不能耐受或者過敏，替代藥品有氨苯砜。PCP患者經(jīng)HAART治療使CD/T淋巴細(xì)胞增加到>200個^1并持續(xù);S6個月時，可停止預(yù)防用藥。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)又降低到<200個^1時，應(yīng)重新開始預(yù)防用藥。

二、結(jié)核病

診斷：結(jié)核病可發(fā)生在仟何CD/T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的艾滋病患者。艾滋病合并結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意的是，發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其自身特點，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病。抗酸染色涂片和培養(yǎng)仍是確診結(jié)核病的主要方法。

治療：艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非艾滋病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據(jù)情況也可選用對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素等。藥物劑量及主要不良反應(yīng)見表1。

如果結(jié)核分枝桿菌對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼+利福平(或利福布汀）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進(jìn)行2個月的強(qiáng)化期治療，然后使用異煙肼+利福平(或利福布汀）進(jìn)行4個月的鞏固期治療。對抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2個月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)仍為陽性）、骨和關(guān)節(jié)結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長至9個月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，療程應(yīng)延長到9~12個月。

所有合并結(jié)核病的HIV感染者無論CD/T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平均應(yīng)接受HAART。鑒于免疫炎性反應(yīng)重建綜合征(IRIS)即便出現(xiàn)也很少導(dǎo)致死亡，目前主張盡早HAART|9,6_181。對于艾滋病合并結(jié)核病患者均建議先給予抗結(jié)核治療，之后再啟動HAART。對于CD/T淋巴細(xì)胞<50個/…的嚴(yán)重免疫缺陷的患者，建議在抗結(jié)核2周內(nèi)開始HAART;對于CD4+T淋巴細(xì)胞多50個/pl的患者，建議在8周內(nèi)盡快啟動HAART。HIV感染孕婦合并活動性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，HAART也應(yīng)盡早進(jìn)行。如合并耐藥結(jié)核病「包括多重耐藥結(jié)核病(MDR-TB)或廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)]，在確定結(jié)核分枝桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2~4周內(nèi)開始抗病毒治療。對于合并活動性結(jié)核病的兒童無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平多少均建議在抗結(jié)核后8周內(nèi)盡早啟動HAART。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者，早期啟動HAART發(fā)生IRIS的風(fēng)險較高，需注意嚴(yán)密觀察，這類患者啟動HAART的最佳時機(jī)尚未明確。

對于合并結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并注意藥物間相互作用，必要時調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物的劑量，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

預(yù)防：如患者結(jié)核潛伏感染相關(guān)檢測結(jié)果為陽性，可用以下方案進(jìn)行干預(yù)。優(yōu)選方案:異煙肼300mg，1次/d，口服，共9個月；或異煙肼，2次/周，每次900mg，口服，共用9個月。聯(lián)合使用維生素B6可減少周圍神經(jīng)炎發(fā)生(25mg/d，口服，用至預(yù)防用藥療程結(jié)束）。替代方案:利福平600mg，1次/d，口服，連用4個月；或口服利福布汀，連用4個月（劑量依據(jù)HAART用藥不同而具體調(diào)整）。在進(jìn)行預(yù)防性化療之前應(yīng)注意排除活動性結(jié)核病的可能。

三、非結(jié)核分枝桿菌感染

艾滋病患者可并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌(MAC)感染。

診斷：MAC感染的臨床癥狀同活動性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見，可累及多臟器，表現(xiàn)為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。確診有賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，并通過DNA探針、高效液相色譜或生化反應(yīng)進(jìn)行菌種鑒定。
膠體金法可用于臨床非結(jié)核分枝桿菌的初步鑒定，采用PCR加基因測序的方法可對臨床分離的常見分枝桿菌進(jìn)行鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查等可協(xié)助診斷。

治療：MAC感染治療的首選方案為克拉霉素500mg/次,2次/d(或阿奇毒素500mg/d)+乙胺丁醇15mg.kg-1-d-1,同時聯(lián)合應(yīng)用利福布汀(300~600mg/d)。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50個/pi)患者可加用阿米卡星(10mg.kg-1.d-1肌肉注射,1次/d)或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星，療程至少12個月。其他分枝桿菌感染的治療需根據(jù)具體鑒定的菌種以及藥敏檢測結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施。在抗MAC治療開始2周后盡快啟動HAART。

預(yù)防：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50個/pi的艾滋病患者需要給予預(yù)防性治療，方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以選擇利福布汀進(jìn)行預(yù)防治療，常規(guī)劑量為300mg，1次/d。如患者經(jīng)HAART使CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增加到>100個/pi并持續(xù)多3個月時，可停止預(yù)防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<50個/pi，就應(yīng)再次給予預(yù)防性治療。

播散性MAC感染者在完成治療(12個月以上)后，需要長期維持治療(治療方案與初始治療方案一致)直至患者⑶4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增加到>100個/pl，并持續(xù)多6個月時為止。

四、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染

CMV感染是艾滋病患者最常見的皰瘆病毒感染，可分為CMV血癥和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多個器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。

CMV視網(wǎng)膜炎的診斷和治療:典型的CMV視網(wǎng)膜炎癥狀包括飛蚊癥、漂浮物、盲點或外周視野缺損，患者常表現(xiàn)為快速視力下降，眼底檢查表現(xiàn)為“番茄炒雞蛋樣”改變，沿血管分布的濃厚的黃白色視網(wǎng)膜損傷，伴或不伴視網(wǎng)膜內(nèi)出血;確診有賴于眼底鏡檢查。

治療:更昔洛韋5.0~7.5mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次,14~21d;然后5mg.kg-1.d-1序貫維持治療。也可使用膦甲酸鈉180mg.kg-1.d-1，分2~3次用（靜脈應(yīng)用需水化）2~3周后改為90mg.kg-1.d-1，靜脈滴注，1次/d。病情危重
或單一藥物治療無效時可二者聯(lián)用。CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎可球后注射更昔洛韋。

其他部位CMV感染的診斷和治療:CMV肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性改變。CMV肺炎的診斷較為困難，主要依靠臨床癥狀、影像學(xué)改變及病理結(jié)果(肺組織或細(xì)胞中見CMV包涵體)，同時需排除其他常見肺炎有關(guān)的病原體;治療建議靜脈使用更昔洛韋、膦甲酸鈉或聯(lián)合治療，療程尚不明確。

CMV食管炎或者腸炎:臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難或者吞咽疼痛、腹瀉(水樣便或者血水樣便），伴有腹痛。胃鏡或者腸鏡可見到黏膜潰瘍，組織病理學(xué)可以見到CMV的包涵體。治療藥物同CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，療程3~4周或癥狀體征消失后維持用藥。

CMV腦炎:臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變，昏睡、精神錯亂、意識模糊、遲鈍、失語、視力障礙、無力、癲癇發(fā)作、面癱等。診斷依賴于腦脊液或者腦組織PCR進(jìn)行CMVDNA的檢測，敏感性為80%，特異性為90%。治療上采用更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉治療3~6周，劑量同CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的治療劑量，維持治療直至腦脊液CMV定量轉(zhuǎn)陰，具體應(yīng)個體化治療。

HAART在抗CMV治療開始2周內(nèi)盡快啟動HAART。

預(yù)防：CMV感染不主張進(jìn)行一級預(yù)防。對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個叫的患者，可定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎疾病控制之后需序貫用藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。在經(jīng)HAART后CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>100個小1且持續(xù)3~6個月可以考慮停止預(yù)防給藥，而CMV腸炎、CMV肺炎、CMV神經(jīng)病變不主張二級預(yù)防。

五、單純皰疹和水疸帶狀皰疹病毒感染

診斷:依據(jù)臨床表現(xiàn)常可明確診斷。