五、單純皰疹和水疸帶狀皰疹病毒感染

診斷:依據(jù)臨床表現(xiàn)常可明確診斷。

治療：主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉，不同部位和類型的感染，治療療程不同。

口唇單純皰疹：阿昔洛韋400mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500mg，2次/d，口服，療程5~10d。

生殖器單純皰疹：阿昔洛韋400mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500mg，2次/d，口服，療程5~14d。

重型黏膜單純皰疹：阿昔洛韋5mg/kg，每8小時(shí)1次，靜脈滴注，待黏膜損傷開(kāi)始愈合后改阿昔洛韋400mg，3次/d，口服，傷口完全愈合后停藥。

阿昔洛韋耐藥的單純皰疹:膦甲酸鈉80~20mg/kg治療(分3次給藥），直到治愈。

局部皮膚帶狀皰疹：泛昔洛韋500mg，3次/d，口服或伐昔洛韋1g，3次/d，口服，療程7~10d。

嚴(yán)重的皮膚黏膜病變:阿昔洛韋10mg/kg，每8小時(shí)1次，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后伐昔洛韋1g，3次/d，口服，直到所有病變消失。

急性視網(wǎng)膜壞死:阿昔洛韋10mg/kg，每8小時(shí)1次，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后伐昔洛韋1g，3次/d，口服。

六、弓形蟲(chóng)腦病

診斷：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍一般有水腫帶。磁共振成像(MRI)表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T,和長(zhǎng)T2信號(hào)。正電子發(fā)射掃描(PET)檢測(cè)有助于臨床診斷。確診依賴腦組織活檢。

治療：

病原治療:首選乙胺嘧啶(負(fù)荷量100mg，口服，2次/d，此后50~75mg/d維持)+磺胺嘧啶（1.0~1.5g，口服，4次/d)。

替代治療:SMZ-TMP(3片，口服，3次/d)聯(lián)合克林霉素(600mg/次，靜脈給藥，每6小時(shí)給藥1次）或阿奇霉素(0.5g/d)。療程至少6周。

對(duì)癥治療:降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

預(yù)防:對(duì)無(wú)弓形蟲(chóng)腦病病史但CD/T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個(gè)/…且弓形蟲(chóng)抗體IgG陽(yáng)性的患者應(yīng)給予預(yù)防用藥，一般采用SMZ-TMP，片/次，1次/d。對(duì)既往患過(guò)弓形蟲(chóng)腦病者要長(zhǎng)期用乙胺嘧啶(25~50mg/d)聯(lián)合磺胺嘧啶(2~4g/d)預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞增加到>200個(gè)/pl并持續(xù)多6月。一曰1CD/T淋巴細(xì)胞數(shù)下降到<200個(gè)叫，需重新開(kāi)始預(yù)防用藥。

七、真菌感染

診斷：臨床上常見(jiàn)的是假絲酵母菌感染和新型隱球菌感染，除此之外在南方或潮濕多雨地區(qū)馬爾尼菲籃狀菌也較常見(jiàn)，診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位培養(yǎng)或病理發(fā)現(xiàn)病原體。血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實(shí)驗(yàn)可輔助診斷新型隱球菌感染。隱球菌腦膜炎臨床主要表現(xiàn)包括發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀。顱內(nèi)壓增高往往比較常見(jiàn)，頭痛、惡心嘔吐較激烈。馬爾尼菲籃狀菌病主要發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/pl，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義；確診依靠血液、骨髓及其他無(wú)菌體液中培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。

治療：

念珠菌感染:口腔念珠菌感染首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療效欠佳時(shí)選用口服氟康唑100~200mg/d，共7~14d。對(duì)于食管念珠菌感染，則氟康唑100~400mg/d，口服，不能耐受口服者靜脈注射氟康唑100~400mg/d進(jìn)行治療，療程14~21d;或者伊曲康唑200mg，1次/d，或伏立康唑200mg，2次/d口服，14~21d。對(duì)于合并口腔真菌感染的患者應(yīng)盡快進(jìn)行HAART，可在抗真菌感染的同時(shí)進(jìn)行HAART。

新型隱球菌感染：

?隱球菌腦膜炎:

病原治療原則：分誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段進(jìn)行治療（參考“隱球菌性腦膜炎診治專家共識(shí)”1221)(表2)。誘導(dǎo)期治療經(jīng)典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從0.02~0.10mg?kg-1?d-1開(kāi)始，逐漸增加劑量至0.5~0.7mg-kg-^d-1，兩性霉素B不良反應(yīng)較多，需嚴(yán)密觀察。誘導(dǎo)期治療至少4周，在腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑(600~800mg/d)進(jìn)行鞏固期治療，鞏固期治療至少6周，而后改為氟康唑(200mg/d)進(jìn)行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)小1并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥。誘導(dǎo)期替代方案：氟康唑800~1200mg，1次/d，聯(lián)合5-氟胞嘧啶100~150mg-kg-1-d-1(每天分4次服）

降顱壓治療:顱內(nèi)壓增高者需要積極降壓治療，常用降顱內(nèi)壓方法有藥物降壓、腰穿引流、腰大池置管引流、側(cè)腦室外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、留置Ommaya囊（貯液囊)等。置管持續(xù)外引流降顱壓需嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

?肺隱球菌感染:推薦使用氟康唑，400mg/d口服或靜脈滴注，療程12個(gè)月，如抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)小1，治療1年后停止氟康唑維持治療。

?隱球菌感染的抗病毒治療:艾滋病合并隱球菌肺炎的患者應(yīng)在抗隱球菌治療2周內(nèi)盡早進(jìn)行HAART。對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的患者過(guò)早進(jìn)行HAART可能會(huì)增加病死率，故HAART應(yīng)考慮適當(dāng)延遲，一般以正規(guī)抗隱球菌治療后4~6周啟動(dòng)HAART為宜|9'M]。

馬爾尼菲籃狀菌病：

抗真菌治療:兩性霉素B脂質(zhì)體3~4mg.kg-1?d-1或兩性霉素B0.5~0.7mg.kg-1.d-1，靜脈滴注2周，需嚴(yán)密觀察不良反應(yīng);然后改為伊曲康唑200mg口服，2次/d，10周。輕型感染的治療為伊曲康唑200mg口服，2次/d，8周—伊曲康唑200mg口服，1次/d，至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)小1且持續(xù)6個(gè)月。替代方案:①誘導(dǎo)期伏立康唑6mg-kg-1.d-1，每12小時(shí)1次，靜脈滴注，1d，然后改為4mg?kg-1?d-1，每12小時(shí)1次，靜脈滴注，至少3d;鞏固期伊曲康唑200mg口服，2次/d，不超過(guò)12周。②伏立康唑400mg口服，每12小時(shí)1次，1d,然后改為200mg口服，每12小時(shí)1次，12周。

預(yù)防:二級(jí)預(yù)防口服伊曲康唑200mg，1次/d，持續(xù)至患者通過(guò)抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)小1，并持續(xù)至少6個(gè)月可停藥。一曰1CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/|xl，需要再次給予預(yù)防性治療。

HAART

一、治療目標(biāo)

降低HIV感染的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的期望壽命，提高生活質(zhì)量；最大程度地抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少病毒變異;重建或者改善免疫功能;減少異常的免疫激活;減少HIV的傳播、預(yù)防母嬰傳播。

二、國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹

目前國(guó)際上共有6大類30多種藥物(包括復(fù)合制劑），分別為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs)、蛋白酶抑制劑（PIs)、整合酶抑制劑(INSTIs)、融合酶抑制劑(FIs)及CCR5抑制劑。國(guó)內(nèi)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIsJNSTIs，以及FIs5大類(包含復(fù)合制劑），見(jiàn)表3。

三、成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案|16-18,25-26]

成人及青少年開(kāi)始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī)：一曰確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始治療。出現(xiàn)下列情況者需加快啟動(dòng)治療:妊娠、診斷為艾滋病、急性機(jī)會(huì)性感染、CD4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/|xl、HIV相關(guān)腎臟疾病、急性期感染、合并活動(dòng)性HBV或丙型肝炎病毒(HCV)感染。在開(kāi)始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服藥的依從性;如患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)參考前述機(jī)會(huì)性感染控制病情穩(wěn)定后開(kāi)始治療。啟動(dòng)HAART后，需終身治療。

成人及青少年初始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案:初治患者推薦方案為2種NRTIs類骨十藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強(qiáng)型PIs(含利托那韋或考比司它)或者INSTIs;有條件的患者可以選用復(fù)方單片制劑（STR)。基于我國(guó)可獲得的抗病毒藥物，對(duì)于未接受過(guò)HAART的患者推薦及替代方案見(jiàn)表4。

四、特殊人群抗病毒治療

(一）兒童

HIV感染兒童應(yīng)盡早開(kāi)始HAART，如果沒(méi)有及時(shí)HAART，艾滋病相關(guān)病死率在出生后第1年達(dá)到20%~30%，第2年可以超過(guò)50%。

HIV感染兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案:見(jiàn)表5,6。

HIV感染兒童的抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)：（1)病毒載量是衡量HAART效果的首要檢測(cè)指標(biāo)，治療6個(gè)月后，每年或懷疑治療失敗時(shí)檢測(cè)；（2)CD4+T淋巴細(xì)胞可作為監(jiān)測(cè)HAART效果的另一項(xiàng)有益的指標(biāo)，每3?6個(gè)月檢測(cè)1次，但其本身不能確定治療成功或失敗；（3)臨床監(jiān)測(cè)是兒童抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)的必要部分，每次隨訪都應(yīng)進(jìn)行身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)志檢測(cè)及依從性監(jiān)測(cè)。

兒童初治失敗的處理：（1)初治NNRTI方案失敗，換用多替拉韋（DTG)或含激動(dòng)劑的PI+2NRTIs「含激動(dòng)劑的PI首選洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)];(2)初治LPV/r方案失敗，換用DTG+2NRTIs，DTG不可及時(shí)，則換成拉替拉韋(RAL)+2NRTIs;如果DTG和RAL均不可及，3歲以下兒童則維持原方案并進(jìn)行依從性指導(dǎo)，3歲以上兒童可改為NNTRI+2NRTIs，NNTRI首選依非韋倫(EFV);(3)治療失敗后NRTIs的替換，阿巴卡韋(ABC)或替諾福韋(TDF)更換為齊多夫定(AZT)，AZT更換為TDF或ABC。

孕婦參見(jiàn)“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育”部分。

哺乳期婦女

母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)，感染HIV的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)。如果堅(jiān)持要母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期都應(yīng)繼續(xù)HAART。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生兒在6個(gè)月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。

合并結(jié)核分枝桿菌感染者

有關(guān)抗病毒治療的時(shí)機(jī)參見(jiàn)“機(jī)會(huì)性感染”章節(jié)中“二、結(jié)核病”部分中相關(guān)內(nèi)容。艾滋病合并結(jié)核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是:AZT(TDF)+拉米夫色(3TC)「恩曲他濱(FTC)1+EFV，也可選擇含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核感染患者，如果合并使用利福平，則需要增加DTG的劑量（50mg，2次/d);使用RAL合并使用利福平的，可考慮增加RAL劑量（800mg，2次/d)或維持原劑量(400mg，2次/d)「16171。利福布汀對(duì)肝酶的誘導(dǎo)作用較弱，使用DTG或RAL治療的HIV合并結(jié)核感染患者可以考慮使用利福布汀替代利福平，無(wú)需調(diào)整劑量。如果患者使用利福布汀抗結(jié)核治療，也可選擇含PIs的HAART方案。

靜脈藥物依賴者

美沙酮維持靜脈藥物依賴者開(kāi)始HAART的時(shí)機(jī)與普通患者相同，但應(yīng)注意毒品成癮性會(huì)影響患者的服藥依從性，故在開(kāi)始抗病毒治療前應(yīng)充分向患者說(shuō)明依從性對(duì)治療成敗的重要性，并盡量采用簡(jiǎn)單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG的HAART方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

合并HBV感染者

1.治療和檢測(cè)：不論CD4+T淋巴細(xì)胞水平如何，只要無(wú)抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動(dòng)HAART。

HIV/HBV合并感染者應(yīng)同時(shí)治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，HAART方案核苷類藥物選擇推薦TDF或丙酚替諾福韋(TAF)+3TC或FTC(其中TDF+FTC及TAF+FTC有合劑劑型）。(2)治療過(guò)程中需對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)，如HBVDNA、肝生化、肝臟影像學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3)對(duì)于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對(duì)HBV有活性的核苷類藥物(TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋）的方案治療乙型肝炎，以避免誘導(dǎo)HIV對(duì)核苷類藥物耐藥性的產(chǎn)生。

需要注意:(1)腎功能不全患者：①如肌酐清除率小于60ml/min，不能選擇TDF或調(diào)整TDF劑量;②肌酐清除率小于50ml/min而大于30ml/min，可考慮選擇包含TAF+(FTC/3TC)的方案。TAF尚未批準(zhǔn)應(yīng)用于佔(zhàn)算的腎小球?yàn)V
過(guò)率(eGFR)<30m卜min-1?1.73m-2患者；③不能使用TDF/TAF時(shí)，在HAART方案的基礎(chǔ)上應(yīng)加用恩替卡韋。（2)妊娠期婦女：如HIV/HBV合并感染者為妊娠期婦女，建議使用包含3TC(FTC)+TDF在內(nèi)的用藥方案，TAF尚未批準(zhǔn)用于妊娠期婦女。

2.對(duì)于HIV感染者接種乙肝疫苗建議：

⑴在HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗體(抗-HBs)陰性的HIV感染人群，無(wú)論HBV核心抗體(抗-HBc)情況，需盡早接種乙肝疫苗。CD4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/pl的人群乙肝疫苗接種的成功率低于HIV陰性人群及CD4+T淋巴細(xì)胞更高的HIV感染者，但仍建議注射乙肝疫苗。

乙肝疫苗注射建議：0個(gè)月、1個(gè)月、6個(gè)月3次法或0個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月4次法。

針對(duì)單獨(dú)抗-HBc陽(yáng)性，而抗-HBs、HBsAg陰性人群，建議在注射1劑次乙肝疫苗1個(gè)月后復(fù)查抗-HBs，如抗-HBs滴度小于100IU/ml，則需按照0月、1月、2月、6月4次法接種乙肝疫苗。

如在全程疫苗注射后1~2個(gè)月，復(fù)查抗-HBs仍陰性，則屬于無(wú)應(yīng)答情況，可進(jìn)行如下處理：①按0個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月4次法重新注射乙肝疫苗。②待HAART后CD4+T淋巴細(xì)胞提升后再給予重新注射乙肝疫苗。③重新注射疫苗時(shí)，劑量應(yīng)加倍。

合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者HAART的治療方案可參考單純HIV感染者;但需注意以下幾點(diǎn)：（1)HAART藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIs「RAL或DTG或考比司他(EVG/c)1的HAART方案。（2)合并HCV感染均建議抗HCV治療。如確已開(kāi)始抗HIV治療基礎(chǔ)上需要抗HCV治療，藥物選擇方面需考慮兩種治療方案藥物毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響;建議根據(jù)丙型肝炎治療藥物更換無(wú)藥物相互作用的HAART方案，可考慮短期更換INSTIs(RAL或DTG或EVG/c);(3)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個(gè)叫推薦先啟動(dòng)HAART，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療;如因?yàn)楦鞣N原因暫時(shí)不能抗HCV，也需要盡早啟動(dòng)HAART。

抗HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同，總體治療效果相當(dāng)。推薦使用直接抗病毒藥物(DAAs)方案，應(yīng)根據(jù)選擇DAAs的不同，注意與HAART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用，應(yīng)用DAAs前需詳細(xì)評(píng)佔(zhàn)藥物相互作用對(duì)DAAs治療的影響。如DAAs藥物需與HAART藥物同時(shí)使用，建議查詢相關(guān)藥物相互作用以合理選擇用藥。

需要注意：HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs藥物治療過(guò)程中有誘發(fā)HBV活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致肝衰竭的報(bào)道，故三重感染患者必須在包含抗HBV活性的HAART穩(wěn)定后再開(kāi)始丙型肝炎的DAAs治療。（2)HCV/HIV合并感染者應(yīng)用DAAs治療前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)HBV標(biāo)志物篩查。

五、抗病毒治療監(jiān)測(cè)

在抗病毒治療過(guò)程中要定期進(jìn)行臨床評(píng)佔(zhàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及是否產(chǎn)生病毒耐藥性等，必要時(shí)更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

療效評(píng)佔(zhàn)：HAART的有效性主要通過(guò)病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀三方面進(jìn)行評(píng)佔(zhàn)，其中病毒學(xué)指標(biāo)為最重要的指標(biāo)。

病毒學(xué)指標(biāo):大多數(shù)患者抗病毒治療后血漿病毒載量4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)log以上，在治療后的3~6個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。

免疫學(xué)指標(biāo)：在HAART后1年，CD/T淋巴細(xì)胞數(shù)與治療前相比增加了30%或增長(zhǎng)100個(gè)小1，提示治療有效。

臨床癥狀:反映抗病毒治療效果的最敏感的一■個(gè)指標(biāo)是體重增加，對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的病死率可以明顯降低。在開(kāi)始HAART后最初的3個(gè)月出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染應(yīng)與免疫重建炎性反應(yīng)綜合征(IRIS)相鑒別。

病毒耐藥性檢測(cè)：病毒耐藥是導(dǎo)致抗病毒治療失敗的主要原因之一，對(duì)抗病毒療效不佳或失敗者可行耐藥檢測(cè)。

藥物不良反應(yīng)觀察:抗病毒藥物的不良反應(yīng)及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響抗病毒治療的成敗，所以適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理藥物的不良反應(yīng)對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要(表7)。

藥物濃度檢測(cè)：特殊人群（如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等)用藥在條件允許情況下可進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)(TDM)。

六、換藥標(biāo)準(zhǔn)和治療失敗患者的抗病毒治療

病毒學(xué)失敗的定義:在持續(xù)進(jìn)行HAART的患者中，開(kāi)始治療(啟動(dòng)或調(diào)整)48周后血漿HIVRNA持續(xù)>200拷貝/ml;或病毒學(xué)反彈:在達(dá)到病毒學(xué)完全抑制后又出現(xiàn)HIVRNA多200拷貝/ml的情況。

出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)佔(zhàn)患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用;尤其依從性是治療成敗的決定因素。

治療失敗患者方案的選擇原則是更換至少2種，最好3種具有抗病毒活性的藥物(可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物）仟何治療方案都應(yīng)包括至少一個(gè)具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PIs加用一種未曾使用過(guò)的藥物（如INSTs、FIs)。

七、藥物相互作用

常見(jiàn)抗病毒治療藥物因?yàn)槠渌幬锎x途徑、毒副作用等特點(diǎn)，與很多其他種類藥物產(chǎn)生藥物相互作用。臨床中要密切關(guān)注患者合并用藥情況，并參考其他相關(guān)指南或藥物說(shuō)明書(shū)及時(shí)調(diào)整藥物方案或調(diào)整藥物劑量。

IRIS

診斷:IRIS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在HAART后均可發(fā)生IRIS，如結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌感染、PCP、CMV感染、水疸-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲(chóng)病、新型隱球菌感染等，在合并HBV及HCV感染時(shí)IRIS可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動(dòng)或加重。IRIS多出現(xiàn)在抗病毒治療后3個(gè)月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)的機(jī)會(huì)性感染相鑒別。除了機(jī)會(huì)性感染，其他疾病如結(jié)節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)IRIS。IRIS診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)|9，15|:(1)艾滋病患者接受抗病毒治療后，結(jié)核病或隱球菌腦膜炎等機(jī)會(huì)感染的臨床癥狀出現(xiàn)惡化。在患者對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答的同時(shí)，伴隨著過(guò)度炎性反應(yīng)，結(jié)核病病情加重及病灶擴(kuò)大或新出現(xiàn)病灶，隱球菌腦膜炎患者出現(xiàn)頭痛加重、顱內(nèi)壓升高等；⑵這種臨床癥狀加重與新的機(jī)會(huì)性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、耐藥或治療失敗無(wú)關(guān)；（3)HAART后HIV載量下降和/或CD/T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

治療:IRIS出現(xiàn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療。表現(xiàn)為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的IRIS，需要進(jìn)行針對(duì)性的抗病原治療;嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥控制。糖皮質(zhì)激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的結(jié)核病IRIS患者（即不能排除治療無(wú)效的情況）。CMV感染患者慎用糖皮質(zhì)激素，如需要使用，應(yīng)當(dāng)采取短程口服治療。

發(fā)生的危險(xiǎn)因素：首次進(jìn)行HAART、基線病毒載量高及基線CD/T淋巴細(xì)胞數(shù)較低為IRIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此類患者在抗病毒治療后應(yīng)警惕IRIS的發(fā)生。有效控制急性期機(jī)會(huì)性感染后再進(jìn)行HAART或HAART前積極發(fā)現(xiàn)潛在的機(jī)會(huì)性感染可降低IRIS的發(fā)生率。

艾滋病相關(guān)腫瘤

艾滋病相關(guān)腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關(guān)注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據(jù)病情給予個(gè)體化綜合治療，包括手術(shù)、化療、介人和放療(具體請(qǐng)參考相關(guān)指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)HAART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的HAART方案，如含INSTIs的方案。腫瘤的診治不應(yīng)因感染HIV而降低要求，應(yīng)提倡多學(xué)科合作診治(MDT)模式的應(yīng)用，應(yīng)與腫瘤科、介人科、外科等專家一同制定診治方案。治療中注意預(yù)防各種并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。

HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育

預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)該綜合考慮3個(gè)原則：（1)降低HIV母嬰傳播率;（2)提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率;（3)關(guān)注母親及所生兒童的健康。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物十預(yù)+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。

一、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物

所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或臨床分期如何，均應(yīng)終生接受HAART。

首選方案:TDF/FTC(或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC)+LPVM*RAL)。

在使用ABC前應(yīng)檢測(cè)HLA*B5701，ABC只能用于HLA*B5701陰性者，使用時(shí)應(yīng)密切觀察ABC的超敏反應(yīng)。在肌酐清除率小于60ml/min時(shí)應(yīng)避免使用TDF;對(duì)于合并乙型肝炎的患者，應(yīng)使用含有TDF+3TC或FTC的方案。LPV/r臨床用藥經(jīng)驗(yàn)多，但消化道反應(yīng)可能比較明顯，RAL的孕婦臨床使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，但療效顯著，可快速降低病毒載量。

替代方案:TDF/FTC(或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC或AZT/3TC或AZT+3TC)+EFV或DTG或利匹韋林(RPV)或奈韋拉平(NVP)。

早先的動(dòng)物研究和個(gè)案報(bào)道中發(fā)現(xiàn)早孕期婦女暴露于EFV引起神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高，但后來(lái)的研究中并未發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，所以目前認(rèn)為EFV可以應(yīng)用于妊娠各個(gè)階段。由于有研究發(fā)現(xiàn)早孕期婦女暴露于DTG引起神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高，目前不推薦在妊娠8周內(nèi)使用DTG。所以對(duì)那些有懷孕意愿的或者不采取避孕措施的婦女，應(yīng)選用不含DTG的其他抗病毒治療方案。NVP不良反應(yīng)較多，而且只可以用于CD4+T淋巴細(xì)胞<250個(gè)/pi的女性。RPV不能用于HIV病毒載量>100000拷貝/ml和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/W的患者。

HIV感染母親所生兒童應(yīng)在出生后盡早(6~12h內(nèi)）服用抗病毒藥物。對(duì)于母親已接受HAART，依從性較好，且達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制者，可給予4周AZT或NVP進(jìn)行預(yù)防;對(duì)于孕期抗病毒治療沒(méi)有達(dá)到長(zhǎng)期病毒學(xué)抑制、治療不滿4周或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦所生兒童應(yīng)使用AZT或NVP6~12周，具體詳見(jiàn)“預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年版）”。HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦急產(chǎn)的新生兒，國(guó)內(nèi)外共識(shí)是應(yīng)用三藥治療(但是一定要配備相關(guān)的感染科和兒科醫(yī)生，承擔(dān)兒童并發(fā)癥的診療）或者可以選擇AZT6周外加3劑NVP，分別于24h、8h和72h使用。如果條件不許可的情況下，以“預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年版）”為主。

為了預(yù)防PCP，所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4~6周HIV預(yù)防治療后應(yīng)進(jìn)行PCP預(yù)防，除非已排除HIV感染。

二、安全助產(chǎn)

對(duì)于已確定HIV感染的孕婦，主動(dòng)提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢與評(píng)佔(zhàn)，由孕產(chǎn)婦及其家人在知情同意的基礎(chǔ)上做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的決定。

對(duì)于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應(yīng)給予安全的人工終止妊娠服務(wù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的孕期保健、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等問(wèn)題的咨詢，并采取相應(yīng)的十預(yù)措施。

應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢，告知住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和實(shí)施預(yù)防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為HIV感染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少在分娩過(guò)程中HIV傳播的概率。

三、產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)

應(yīng)當(dāng)對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與HIV感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、是否能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代乳品，及時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)佔(zhàn)。對(duì)于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和支持;對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持抗病毒治療，喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過(guò)6個(gè)月。同時(shí)，應(yīng)為HIV感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)保健、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良指導(dǎo)、免疫接種、艾滋病檢測(cè)(包括抗體檢測(cè)和早期核酸檢測(cè))等服務(wù)。

四、HIV陽(yáng)性孕婦所生兒童的隨訪

應(yīng)在出生后6周以及3個(gè)月進(jìn)行HIV核酸檢測(cè)，進(jìn)行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測(cè)在出生后12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行。核酸檢測(cè)陰性而18個(gè)月時(shí)抗體陽(yáng)性的HIV暴露兒童需在出生后24個(gè)月再進(jìn)行一次HIV抗體檢測(cè)。為了檢測(cè)服用預(yù)防感染藥物的安全性，出生后需進(jìn)行血常規(guī)及肝功能檢查作為基線評(píng)佔(zhàn)的依據(jù)，之后監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔取決于基線時(shí)肝功能和血常規(guī)的數(shù)值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量，以及其他藥物的使用情況。

五、單陽(yáng)家庭的生育選擇

在男陰女陽(yáng)家庭，在女方接受HAART且病毒載量已經(jīng)控制的情況下可選擇體外授精。在男陽(yáng)女陰家庭選擇捐贈(zèng)精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果不接受捐贈(zèng)精子，也可以在男方進(jìn)行HAART達(dá)到持續(xù)病毒抑制后，可考慮在排卵期進(jìn)行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低|301。

HIV陽(yáng)性的男方未達(dá)到病毒抑制而試圖自然受孕時(shí)，HIV陰性的女方應(yīng)在排卵期無(wú)套性交前、后各服用TDF/FTC(或者TDF+3TC)1個(gè)月進(jìn)行暴露前和暴露后預(yù)防。

陽(yáng)性一方接受HAART且病毒載量達(dá)到持續(xù)抑制是HIV單陽(yáng)家庭備孕的關(guān)鍵，另外，為了提高受孕成功率，準(zhǔn)確計(jì)算排卵期非常重要，可以尋求婦產(chǎn)科醫(yī)生的幫助。

如果病毒載量檢測(cè)受限或不可及的情況下，建議進(jìn)行HAART半年以上再進(jìn)行受孕。這種情況下，建議尋求專家建議。

HIV暴露處理與預(yù)防阻斷

HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。

一、職業(yè)暴露

HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員或人民警察在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。

暴露源及其危險(xiǎn)度：確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性。

暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：（1)低傳染性:病毒載量水平低、無(wú)癥狀或高CD/T淋巴細(xì)胞水平;（2)高傳染性:病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發(fā)HIV感染、低CD/T淋巴細(xì)胞水平；(3)暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。

職業(yè)暴露途徑及其危險(xiǎn)度：發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚(刺傷或割傷等)和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比黏膜暴露低。高危險(xiǎn)度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破血管、組織損傷深。

HIV職業(yè)暴露后局部處理原則：（1)用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；（2)污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；（3)存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；（4)用75%的酒精或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒、包扎處理。

HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則：（1)治療用藥方案：首選推薦方案為TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r;對(duì)合并腎臟功能下降者，可以使用AZT/3TC。（2)開(kāi)始治療用藥的時(shí)間及療程:在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）?